Den 22 december förra året, I samband med att ett planerat servicearbete utfördes i byggnaden Neo – belägen på KI:s campus i Flemingsberg – stängdes tillförseln av flytande kväve av till biobankens kryofrysar (frysar för ovanligt låga temperaturer som ofta används vid förvaring av exempelvis biologiska prover). När arbetet var utfört startades tillförseln aldrig upp igen och senare samma kväll började larm skickas ut både via sms och mejl om att den planerade påfyllningen av flytande kväve inte kunnat göras.
Trots systemlarmen – samt rapporteringar från enskilda forskare som själva besökt biobanken under julhelgen – så dröjde det fem dygn innan Neos serviceteam hanterade ärendet. Då hade temperaturen stigit i 16 av 19 frysar och tiotusentals biologiska prover från flera decennier hade förstörts.
Nu har KI presenterat en rapport från en internutredning om vad som gick fel på Neo.
Oklar ansvarsfördelning
– Den största anledningen till att det här kunde hända är att man inte har haft en klar och tydlig ansvarsfördelning på Neo. Om man hade haft tydliga bestämmelser för hur frysarna ska hanteras och vad som ska göras vid larm så hade det här förmodligen inte inträffat, säger Magnus Håkansson, säkerhetschef på KI.
Magnus Håkansson
Säkerhetschef, Karolinska institutet Andreas Andersson
I rapporten framkommer att det funnits många problem i Neos biobank ända sedan den togs i bruk år 2018. Biobanken har fungerat som ett så kallat fryshotell. Det innebär att varje forskargrupp som använder bankens kryofrysar själva ansvarar för dess underhåll och att agera på eventuella larm. Men flera av personerna som verkat på Neo menar att ansvarsfördelningen varit otydlig.
Många falsklarm
Händelsen har fått stor uppmärksamhet i media och när det först rapporterades om incidenten sa man att en driftstörning gjort att de larm som ska skickas ut när något går fel med frysarna inte kunnat skickas. Men i rapporten framkommer det att larm faktiskt har gått ut, men att mejlen hamnat i skräppost och att telefonlistorna som använts för att skicka sms inte varit uppdaterade med korrekt information.
Dessutom vittnar flera personer som intervjuats i rapporten om att biobanken drabbats av så pass många falsklarm att man slutat ta larmen på allvar. I början av 2022 uppstod precis samma problem som ledde till julhelgens haveri, tillförseln av flytande kväve hade stängts av under servicearbete utan att slås igång igen. Vid det tillfället upptäcktes felet av serviceteamet som noterade att det var svårt att se larmsignalen i den dator som teamet använder. Det undersöktes dock aldrig närmre.
Krympande serviceteam
Säkerhetschef Magnus Håkansson berättar även att serviceteamet, som ska finnas som stöd för forskargrupperna i arbetet med kryofrysarna, inte har den kompetens som skulle behövas för att klara uppgiften.
– När teamet tillsattes så rekryterade man inte personer utefter deras kunskap i ämnet, i stället rekryterade man internt. Dessutom är det en grupp som förväntas göra ett brett servicearbete, från posthantering till att underhålla frysarna. Det känns inte som en effektiv lösning, säger han.
Serviceteamet har också krympt sedan Neo togs i bruk för sex år sedan. Personer har gått i pension och slutat – utan att ha blivit ersatta. Det har lett till att serviceteamet inte har kapacitet att bistå med service utanför ordinarie arbetstider, exempelvis över storhelger med flera på varandra följande röda dagar.
Bristande dokumentation
– Det finns ingen dokumentation om varför det inte rekryterats ersättare, så vi har oerhört svårt att följa händelseförloppet.
Just bristande dokumentation är ett återkommande problem i rapporten över fryshaveriet. Vid flertalet tillfällen nämns det att den dokumentation som ska göras enligt KI:s egna riktlinjer inte har gjorts. Därför går det inte att se i vilken utsträckning personer som verkat i labbet fått någon utbildning i hur kryofrysar ska hanteras. Det har inte heller funnits några rutiner för att regelbundet kontrollera så att larmsystemen fungerar som de ska.
Det har också saknats register över de prover som faktiskt fanns i banken, vilket gör det svårt att fastställa exakt hur många som gått förlorade. Men i rapporten uppskattas det att totalt runt 47 100 biologiska prover från flera decennier har förstörts, många av dem med koppling till cancerforskning.
Flera av intervjupersonerna i rapporten uppger att de påpekat problemen kring biobanken vid flera tillfällen. Men återigen finns det ingenting dokumenterat om att problem ska ha lyfts med Neos styrgrupp eller hanterats alls.
Magnus Håkansson tillträdde som säkerhetschef i början av höstterminen 2023 och var därmed relativt ny på jobbet när haveriet inträffade. Han berättar att han inte hade någon kännedom om de brister som rått på Neo och menar att inte heller ledningen på KI var medvetna om problemen.
– När det har uppstått problem tidigare så har styrgruppen på Neo rapporterat att det varit lokala problem som hanterats på lokalnivå och det har ledningen litat på, säger han.
Väktare övervakar biobanker
Kort efter att fryshaveriet upptäckts tog KI:s rektor Annika Östman Wernerson beslut om att alla organisationens biobanker skulle övervakas av väktare. Det är en åtgärd som fortsätter gälla på obestämd tid, enligt Magnus Håkansson.
– Väktarna är en tjänst som vi redan betalar för och vi tycker det funkar bra att de patrullerar och övervakar biobankerna. Vi kanske hittar en bättre lösning i framtiden, men tills dess kommer de att fortsätta.
KI:s rapport lyfter fram förslag på åtgärder som ska motverka att ett liknande haveri inträffar igen i framtiden. Där nämns bland annat att tydligare ansvarsfördelning och rutiner för dokumentation bör implementeras. Man föreslår även att slopa det individuella ansvaret på Neo och i stället införa en central ledning för samtliga KI:s frysverksamheter. Hur arbetet framåt kommer se ut fastställs i en extern utredning som just nu pågår, där KI:s interna rapport verkar som underlag.
– Vi hoppas att vårt förtroende gentemot forskare inte skadats av händelsen, genom att vi tar det här på största möjliga allvar. Vi har informerat ledningen om att det behöver tas ett helhetsgrepp om säkerheten på hela KI och kommer göra allt vi kan för att något liknande aldrig ska hända igen, säger Magnus Håkansson.
