– Det är klart att man känner igen händer. På samma sätt som man känner igen ansikten. Man ser yrke, ålder, kön eller värk genom händerna. Svullna eller skrynkliga, valkar eller smuts under naglarna. Det finns alla möjliga sätt att titta på händer, säger Tobias Laurell.
Han är verksamhetschef på handkirurgiska kliniken på Södersjukhuset som är en del av Karolinska institutet i Stockholm. I slutet av sommaren genomfördes en dubbel handtransplantation där, den andra i Sverige någonsin. Tobias Laurell var ansvarig för planeringen av processen där patienten stod på väntelista i två och ett halvt år innan det gick att genomföra operationen. Vi kommer snart att återkomma till den operationen.
Nu sitter kirurgen som önskar att han hade mer tid för att forska, i ett opersonligt konferensrum på sjukhuset. Framför honom ligger en arm, en pedagogisk modell av en arm, för att illustrera vad det handlar om. Han läste ekonomi på gymnasiet, gjorde värnplikten i flottan, men är inte särskilt pigg på att prata om sig själv. Men när Tobias Laurell på städad göteborgska talar om händer skapar han ett slags yrkesmannens och forskarens poesi. Genom att betrakta någons händer kan han till en viss gräns bekräfta eller ”kasta bort” sina fördomar.
– Det är klart att jag har påverkats av mitt jobb och rimligen borde jag förstå lidandet bättre. Jag har gjort min ST-tjänst inom handkirurgi och har breddat min erfarenhet av vad händer gör. Jag har förstått begränsningarna som kommer när man skadar sig eller blir sjuk.
”Många som föds utan en hand har från början vant sig vid det, så det finns en större invänjning där. Men om du eller jag skulle förlora våra händer, skulle det vara en katastrof.”
Han förklarar att handen är en komplicerad och detaljerad kroppsdel som har många strukturer och är ytterst mekanisk, i kombination med att den är väldigt betydelsefull för välmående och för en människas förmåga att fungera. Tobias Laurell understryker också att händernas utseende och användning i sociala sammanhang spelar roll. Han beskriver det som tre huvudspår.
– Funktionen, utseendet och sedan skulle jag vilja lägga till ett tredje som handlar om kommunikation och kroppsspråk och inkludering och tyvärr, i vissa fall, exkludering. Om man överdriver. Det händer att människor tycker att det är jobbigt när det ser annorlunda ut eller när det saknas något av handen, säger Tobias Laurell och fortsätter:
– Många som föds utan en hand har från början vant sig vid det, så det finns en större invänjning där. Men om du eller jag skulle förlora våra händer, skulle det vara en katastrof.
I en intervju i Dagens Medicin 2006 berättade han om sin dröm, den att bli handkirurg och att han därför blev väldigt glad när han fick tjänsten som ST-läkare på just Södersjukhuset. Han blev intresserad av kirurgi rent generellt, under studietiden på Karolinska institutet och säger i texten att kirurgi är något omedelbart, att man ser ett resultat av det man gör direkt.
När jag påminner om artikeln skakar han, 19 år senare, på huvudet och suckar något om digitala fotspår och att ”den där är rätt svettig alltså”.
– Som handkirurg har man en väldigt tydlig uppgift med tydliga strukturer. Men handtransplantationer är extremfall. 85 procent av det vi gör är dagkirurgi, vi har inte så mycket vårdavdelning och ronder. Vi opererar och så går patienterna hem.
Tobias Laurell lockades och lockas fortfarande av det rekonstruerande, att återställa någonting som på en detaljnivå antingen blivit skadat eller var annorlunda från början. Det känns meningsfullt, menar han och lägger sedan till att det finns djupare, personliga saker i hans läkargärning som han inte går in på.
Han sätter gränser och markerar, under intervjun. Han är här för att prata om handkirurgin, här för att slå ett slag för en lite undanskuffad del av sjukvården. Han är inte här för att berätta om sina drömmar som ung. Däremot lyfter han gärna lagarbetet och vad det innebär att vara tillsammans i en operationssal, liksom vikten av att följa upp patienterna i efterhand. Kan de plötsligt böja på något som de tidigare inte kunde? Eller har de fått tillbaka känseln?
Tobias Laurell …
… är verksamhetschef på handkirurgiska kliniken på Södersjukhuset i Stockholm. Han hinner för tillfället inte med att forska själv men är handledare åt en doktorand vid Karolinska institutet, i ämnet epidemiologi med fokus på barnhandskador.
Han är född och uppvuxen i Göteborg men bor numera med sin familj på Södermalm i Stockholm. Hans hobby är att wingfoila, en släkting till kitesurfing. Man använder en bräda som åker ovanför vattnet och håller en uppblåsbar vinge i handen.
Tobias Laurell berättar att han har opererat många barn och han ser tillfreds ut när han konstaterar att det kan betyda mycket om det efter operationen fungerar och ser bättre ut. Det kan ge dem bättre förutsättningar i skolan. Det roliga är, menar han, att möta patienterna igen och känna att det nog blir bättre och bättre.
Som verksamhetschef handlar en stor del av arbetet om administration och ledarskap. Många av handkirurgerna på avdelningen opererar mycket mer än han gör. Och han tycker att det är viktigt att kontrastera all dålig publicitet som sjukvården får i, som han uttrycker det, allmän media. Han menar att den positiva bilden ibland drunknar i det där andra, i skandaler, i det negativa.
Han har lite forskning på gång, exempelvis är han handledare för en doktorand, Nina Rydman, som håller på med epidemiologi med fokus på barnhandskador och tittar på socioekonomiska faktorer i Sverige. Handkirurgiska kliniken har en väldigt aktiv forskargrupp med en handfull doktorander och ungefär en disputation per år. Den forskargruppen leds av Maria Wilcke på Karolinska institutet.
Själv disputerade han på klinisk genetik, genetiska orsaker till handmissbildningar. Om att forska säger han att det är en fantastisk miljö att vara i, att det är jätteroligt att använda hjärnan.
– Men dygnets timmar räcker inte till för mig. Det är en relativt vanlig roll, att vara medicinskt ansvarig och fortsätta jobba lite kliniskt, men försöka väva ihop det till en helhet.
Åter till den dubbla handtransplantationen. Han konstaterar att projektet har pågått i ungefär 15 år och att den aktuella patienten stod på väntelista i två och ett halvt år. På sitt noggranna vis förklarar Tobias Laurell att när de placerade patienten på väntelista för att denne skulle få händer, då var de på sjukhuset redo att dra igång sin process när det skulle dyka upp rätt händer. Därefter bockade de av punkt efter punkt på sin checklista, gick vidare till nästa steg. När det gäller handtransplantationer handlar det om 100 till 150 patienter i världen, beroende på hur man räknar, många av dem har fått två nya händer.
– För en väldigt liten skara patienter är det en etablerad och mycket kostsam metod, när det gäller engagemang, resurser och tid. Men det görs. I Göteborg 2020, i Helsingfors häromåret och nu på Södersjukhuset. I Europa finns det flera center som gör det. Det kommer inte att bli en mängdvara men jag tror att det kommer att finnas kvar som alternativ, säger Tobias Laurell.
Anledningen till att det inte kommer att bli särskilt vanligt är bland annat att vägen är så lång för patienten och att det handlar om ett ”väldigt exakt medicinskt behov”.
”Protesernas nackdel är att de inte har känsel och att de alltid kommer att se ut som en protes. Mekaniskt är de okej. Så vissa patienter anpassar sig till ett liv utan händer.”
Om katastrofen sker, att du förlorar dina händer på grund av till exempel blodförgiftning då ska du läka, du ska anpassa dig till det nya livet. Det är ett stort trauma för individen. Tobias Laurell har ägnat mycket tid åt de här frågeställningarna och säger att patienten mitt i all turbulens ska börja fundera på proteser och att en del tycker att proteser funkar och använder dem sedan resten av livet. För andra funkar det inte alls.
– Protesernas nackdel är att de inte har känsel och att de alltid kommer att se ut som en protes. Mekaniskt är de okej. Så vissa patienter anpassar sig till ett liv utan händer, förklarar Tobias Laurell.
Att genomgå en handtransplantation kräver också en mycket stark motivation och vilja. Det gäller att träna flera timmar varje dag efter operationen och om man inte kan göra det, då blir det ingen operation. Den utvärderingen och den selektionen görs i samarbete med psykiatriker, psykolog och kurator. Det är viktigt att patienten kan sätta sig in i hur det kommer att bli och kan ha rimliga förväntningar. Kort sagt: Är patienten redo?
De hårda kraven gör att de få som förlorar båda händerna gallras ytterligare. Såklart påverkas man psykiskt av en katastrof, av en olycka där man förlorar sina händer.
Operationen på Södersjukhuset pågick i 19 timmar och Tobias Laurell beskriver sin roll som koordinator och projektledare. Checklistorna var många, liksom instruktioner som var redo att aktiveras vid precis rätt tillfällen. När det är dags för operation då är det som om han går in i en annan zon: ”Nu gör jag det här”. Han beskriver sig och sina kollegor som detaljfokuserade.
Den dubbla handtransplantationen som har fått så mycket uppmärksamhet bestod egentligen av åtta operationer, fyra för vänsterhanden, lika många för högerhanden. Efter operationen, eller operationerna, var inte allt färdigt. Inte alls. För det första skulle cirkulationen överleva och han säger att det brukar ta ungefär en vecka innan man kan slappna av och se att jo, nu funkar det. Det kan också ske att kroppen stöter bort det nya organet, en sådan akut reaktion kan dröja flera månader. Patienten ska må bra, i ”sin helhet” och benen ska läkas.
– Vi har inte slappnat av än. Nervläkningen tar år, känseln ska komma och rehabenheten jobbar med patienten varje dag.
I slutet av intervjun undrar jag, en annan göteborgare i förskingringen, om han saknar sin hemstad. Han skiner upp. Ja, det gör han. Tobias Laurell längtar efter havet och efter människorna.
– Det är go’ stämning där. Vi göteborgare har en till dimension, brukar jag säga. Det är roligt att både kunna vara ironisk och skoja samtidigt. Man kan skoja med ironi. Det är jätteroligt att reta stockholmarna med Göteborgshumor.
När vi sedan ska runda av, som när en programledare i en talkshow kastar sina manuskort, flikar han in att handkirurgin som sådan är en viktig specialitet men att den lever lite i skymundan ibland, av ortopedin och de stora jättarna.
Så de gör sitt för att synas och höras. De har ett NHV-uppdrag, det handlar om nationell högspecialiserad vård på uppdrag av Socialstyrelsen och har ytterligare ett par på gång eller mer än så.
– Försäkringsbolagen har en tabell för medicinsk invaliditet, om du skadar dig. Om du amputerar benet så får du en viss procent invaliditet, samma procent invaliditet gäller om du tappar känseln i tummen, pekfingret, långfingret och ringfingret, om handen så att säga blir blind i de fingrarna, säger Tobias Laurell och fortsätter:
– Det gäller skador i en nerv som heter medianusnerven. Inte heller våra kollegor i sjukhusvärlden tänker på det ibland, på invaliditetsnivån, när vi vill sy medianusnerven så noggrant som möjligt för att den är avskuren av en skada.
Han poängterar att det är så betydelsefullt att det blir bra, för att förbättra chansen att vederbörande får tillbaka sin känsel och lägger till att han och hans kollegor som jobbar med händer och med handkirurgi får förklara och förklara hur viktig handen är.
Tobias Laurell vill helt enkelt att fler ska intressera sig för handen och för händer och återigen lyser han upp. Det sker när han pratar om forskning, om framtiden.
– Ja, när man börjar förstå nervsystemet mycket bättre och när man börjar förstå signalsubstanser och det molekylära mycket bättre, då kommer rollen som opererande läkare, kirurger, att förändras. Det finns mycket kvar att upptäcka som inte ligger i det mekaniska, det som vi håller på med. Däremot är det klart att folk måste lagas även i framtiden, om de skadar sig!
